FORM DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO:
   CORSO EDUCAZIONALE COMMISSIONE ANZIANI FIL VII Edizione
   
    Periodo : dal 14/05/2018 al 15/05/2018
    Luogo : Centro didattico Policlinico S. Maria alle Scotte
   On-line Registration will be available until 13th Maggio 2018
 
    Tipologia (ai fini ECM) *
   
 
    Professione/Disciplina(ai fini ECM) *
   
 
   Cognome *
   
 
   Nome *
   
 
   Luogo di Nascita *
   
 
   Data di Nascita *
   
 
   Codice Fiscale *
   
 
   Professione/Specialità *
   
 
   Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Privato (Via, Numero Civico) *
   
 
   Città *
   
 
   Provincia *
   
 
   CAP *
   
 
   Telefono *
   
 
   Cellulare *
   
 
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