FORM DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO:
   IL COUNSELLING GENETICO NELLE DONNE CON CARCINOMA OVARICO
   
    Data >: 05/03/2018
    Luogo : Hotel Savoia
   On-line Registration will be available until 4th Marzo 2018
 
 
L’iscrizione è gratuita per un numero massimo di 20 partecipanti riservata a Oncologi Medici e Ginecologi coinvolti nella gestione di donne con carcinoma ovarico presso le strutture ospedaliere dell’Area Vasta Emilia Centro
 
    Tipologia (ai fini ECM) *
   
 
    Professione/Disciplina(ai fini ECM) *
   
 
   Cognome *
   
 
   Nome *
   
 
   Luogo di Nascita *
   
 
   Data di Nascita *
   
 
   Codice Fiscale *
   
 
   Professione/Specialit *
   
 
   Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Privato (Via, Numero Civico) *
   
 
   Citt *
   
 
   Provincia *
   
 
   CAP *
   
 
   Telefono *
   
 
   Cellulare *
   
 
   Fax
   
 
   E-mail *
   
 
    Privacy e trattamento dati *
   
    Ho letto e accetto le condizioni della qui presente informativa sulla privacy