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FORM DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO:
   LA CAPILLAROSCOPIA PERIUNGUEALE, DALLA TECNICA ALLA PRATICA CLINICA
   
    Data >: 25/09/2019
    Luogo : Modena, Policlinico di Modena - Centro Servizi aula CS0.3 [piano terra]
   On-line Registration will be available until 24th Settembre 2019
 
    Tipologia (ai fini ECM) *
   
 
    Professione/Disciplina(ai fini ECM) *
   
 
   Cognome *
   
 
   Nome *
   
 
   Luogo di Nascita *
   
 
   Data di Nascita *
   
 
   Codice Fiscale *
   
 
   Professione/Specialità *
   
 
   Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Privato (Via, Numero Civico) *
   
 
   Città *
   
 
   Provincia *
   
 
   CAP *
   
 
   Telefono *
   
 
   Cellulare *
   
 
   Intolleranze/Allergie alimentari
   
 
   E-mail *
   
 
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