FORM DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO:
   CARCINOMA DEL COLON-RETTO METASTATICO: LE CRITICITÀ DI OGGI, LE SFIDE DEL FUTURO
   
    Data >: 03/03/2020
    Luogo : Fondazione Comel
   On-line Registration will be available until 2nd Marzo 2020
 
    Tipologia (ai fini ECM) *
   
 
    Professione/Disciplina(ai fini ECM) *
   
 
 
   Cognome *
   
 
   Nome *
   
 
   Luogo di Nascita *
   
 
   Data di Nascita *
   
 
   Codice Fiscale *
   
 
   Professione/Specialità *
   
 
   Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Privato (Via, Numero Civico) *
   
 
   Città *
   
 
   Provincia *
   
 
   CAP *
   
 
   Telefono *
   
 
   Cellulare *
   
 
   Intolleranze/Allergie alimentari
   
 
   E-mail *
   
 
   Segnalare uno scenario clinico da discutere in occasione del congresso *
   
 
    Privacy e trattamento dati *
   
    Ho letto e accetto le condizioni della qui presente informativa sulla privacy