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FORM DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO:
   XI FLORENCE INTERNATIONAL MEETING ON HEMATOLOGY FOCUS ON TREATMENT IN DIFFICULT SCENARIOS
   
    Periodo : dal 04/04/2019 al 05/04/2019
    Luogo : Aula Magna Rettorato Università di Firenze, 4-5 APRIL 2019
   On-line Registration will be available until 3rd Aprile 2019
 
    Tipologia (ai fini ECM) *
   
 
    Professione/Disciplina(ai fini ECM) *
   
 
   Cognome *
   
 
   Nome *
   
 
   Luogo di Nascita *
   
 
   Data di Nascita *
   
 
   Codice Fiscale *
   
 
   Professione/Specialità *
   
 
   Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Privato (Via, Numero Civico) *
   
 
   Città *
   
 
   Provincia *
   
 
   CAP *
   
 
   Telefono *
   
 
   Cellulare *
   
 
   Intolleranze/Allergie alimentari
   
 
   E-mail *
   
 
    Privacy e trattamento dati *
   
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