s MI&T Congressi - Organizzazione Congressi - Iscrizione al Congresso

 

FORM DI ISCRIZIONE AL CONVEGNO:
   TUMORE DEL POLMONE: UNA SFIDA DA VINCERE INSIEME
   
    Data >: 10/05/2019
    Luogo : Sala Convegni Ospedale Santa Maria del Prato
   On-line Registration will be available until 8th Maggio 2019
 
   Cognome *
   
 
   Nome *
   
 
   Luogo di Nascita *
   
 
   Data di Nascita *
   
 
   Codice Fiscale *
   
 
   Partita Iva
   
 
   Professione/Specialità *
   
 
   Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Istituto/Ente
   
 
   Indirizzo Privato (Via, Numero Civico) *
   
 
   Città *
   
 
   Provincia *
   
 
   Regione
   
 
   Telefono *
   
 
   Cellulare *
   
 
   Intolleranze/Allergie alimentari
   
 
   E-mail *
   
 
    Privacy e trattamento dati *
   
    Ho letto e accetto le condizioni della qui presente informativa sulla privacy